安琪尔基因医学
本期主要对2024版CSCO乳腺癌诊疗指南更新要点进行解读，安琪尔团队对专家解读内容进行了整理，其中包括解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授，江苏省人民医院副院长殷咏梅教授。
1、《CSCO乳腺癌指南》2024版有哪些更新？
作为中国临床肿瘤学会的专业指南，《CSCO乳腺癌诊疗指南》更新的依据包括国内外的最新研究进展、在中国的可及性和中国专家的意见。专家组在1月6日对《指南》的更新进行了讨论，此后尽快地将相关内容进行了整理，更新的内容可分为以下几个部分：在HR+乳腺癌方面，由于CDK4/6抑制剂已经全面进入医保，因此《指南》将CDK4/6抑制剂全部纳入晚期一线治疗的Ⅰ级推荐。同时也正是由于CDK4/6抑制剂在一线治疗的全面覆盖，临床中不得不面对CDK4/6抑制剂治疗后的方案选择，哪一类患者需要选择化疗，哪一类患者可以跨线治疗，哪一类患者能够选择新型靶向治疗药物，《指南》都给出了指导与建议。CDK4/6抑制剂在晚期HR+乳腺癌取得的成功，进一步明确了CDK4/6抑制剂作为早期乳腺癌辅助治疗的应用前景，尤其是对于新辅助治疗效果不佳的患者，更需要强调CDK4/6抑制剂辅助强化治疗的作用。2024年3月最新发表的NATALEE研究显示，瑞波西利联合内分泌辅助治疗显著降低早期HR+/HER2-乳腺癌复发风险，这一结果为早期HR+乳腺癌辅助治疗提供了新的选择。2、随着瑞波西利进入指南的Ⅰ级推荐，您如何看待CDK4/6抑制剂在指南推荐中的变化？《CSCO乳腺癌诊疗指南》一直遵循国际最新研究进展和中国的可及性。瑞波西利取得了可靠的临床研究数据，同时于2024年起纳入医保，促使其进入指南的Ⅰ级推荐。MONALEESA系列研究证实了瑞波西利在绝经前/围绝经期和绝经后均显示出总生存（OS）统计学改善，并且能够有效提高患者的健康相关生活质量。在绝经后人群中，MONALEESA-2研究显示，瑞波西利+来曲唑一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌中位OS长达63.9个月，相比安慰剂组延长超过12个月，相对死亡风险降低24%。MONALEESA-7研究显示，对于绝经前/围绝经期乳腺癌患者，相比安慰剂组，瑞波西利组可以显著延长患者的无进展生存（PFS）和OS。基于这些循证依据，瑞波西利成为《指南》中HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的Ⅰ级推荐。 在此基础上，NATALEE研究进一步提示了瑞波西利在早期乳腺癌中的可能。NATALEE研究是一项全球Ⅲ期多中心研究，评估了瑞波西利联合内分泌治疗相较于仅使用内分泌治疗在HR+/HER2- EBC患者中的疗效和安全性。结果显示，瑞波西利联合内分泌治疗，显著降低了患者侵袭性疾病、复发、死亡风险25.2%，3年无侵袭性疾病生存率为90.4% vs 87.1%（HR=0.75；95%CI：0.62-0.91，双侧P=0.003），3年时无疾病生存率为90.8% vs 88.6%（HR=0.74；95%CI：0.60-0.91），无复发生存率为91.7% vs 88.6%（HR=0.72；95%CI：0.58-0.88）。这一研究结果在今年3月于《新英格兰医学杂志》被报道，《指南》也紧跟最新进展将该方案加入其中，向临床工作人员传递最新的研究动态，相信未来随着适应证的批准，瑞波西利联合内分泌治疗辅助治疗将会得到更广泛的应用。
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1、HR阳性乳腺癌：探索CDK4/6抑制剂优化治疗方式
对于激素受体阳性乳腺癌，在2024年新版指南中取消了CDK4/6抑制剂的产品名称，把目前国内外有数据的、进入医保的CDK4/6抑制剂全部纳入了一线治疗的Ⅰ级推荐。正因CDK4/6抑制剂全面进入临床以后，临床需要面对CDK4/6抑制剂治疗出现进展后的治疗选择：哪些患者适合选择化疗？哪些患者适合进行跨线治疗？哪些患者可以换新的内分泌治疗药物？如PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂，新型ADC药物等进行后续治疗。在晚期治疗成功后，也对CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌患者辅助强化的治疗地位做了清晰的定位。在新辅助治疗效果不好的患者中，更应强调在辅助治疗中进行强化治疗。除了Monarch E的临床研究，阿贝西利作为辅助强化的选择之外，NATALEE研究也提示，瑞波西利对于高危患者的术后辅助强化也有获益，这在未来获批之后将会给临床带来新的选择。
2、HER2阳性乳腺癌：曲帕双靶及吡咯替尼的治疗地位夯实
对于HER2阳性乳腺癌，过去20多年历经四个时代：曲妥珠单抗单靶时代、TKI治疗时代、曲帕双靶时代，到如今的抗体偶联药物治疗时代，在HER2阳性乳腺癌治疗中的选择越来越多。本次指南进一步夯实了曲帕双靶一线治疗的地位，以及曲妥珠单抗失败后吡咯替尼的地位。这些更新是在循证医学证据的基础上，结合了更多临床药物的可及性及临床需求的考量。
